La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) afecta a aproximadamente 150 millones de personas en el mundo. Ha mostrado un ritmo de crecimiento muy acelerado, con estimaciones que esperan duplicación de su prevalencia durante la próxima década. El tratamiento de la DM2 hasta ahora  se ha basado en modificaciones del estilo de vida y la dieta, asociado a tratamiento farmacológico con hipoglicemiantes orales o insulina. Estudios clásicos han demostrado los beneficios de un control estricto de la glucemia en términos de control de complicaciones de la DM2 y disminución de la mortalidad; sin embargo, el tratamiento actual logra estas metas en un número reducido de pacientes.

El seguimiento de los pacientes sometidos a distintas variedades de cirugía para la obesidad reveló  una disminución sistemática del exceso de  peso, y un efectivo control de las comorbilidades  asociadas a la obesidad, incluyendo hipertensión  arterial, insulinorresistencia, dislipidemia y diabetes  mellitus tipo 2. Para el caso particular de la  diabetes, los resultados postoperatorios muestran  sistemáticamente un adecuado control glicémico,  una normalización de la insulinemia y una disminución  de hemoglobina glicosilada, efectos que se  instalan precozmente y que ocurren en el 80 a  100% de los obesos operados. Investigaciones  posteriores han revelado la independencia de este  efecto metabólico respecto a la baja de peso del  paciente, hecho demostrado bajo distintos modelos  experimentales en animales y posteriormente  en humanos. Los mecanismos responsables de  este efecto se encuentran en estudio y se sintetizan  en la teoría actual que incluye la activación  del eje enteroinsular, con exclusión del intestino  proximal (duodeno – yeyuno) y estimulación del  íleon distal.

Las altas tasas de remisión o mejoría objetiva  de la DM2 obtenidas en los obesos severos con  tratamiento quirúrgico, indican que la cirugía  parece ser el mejor tratamiento disponible para la  diabetes en este grupo de enfermos, hecho que se  ha reflejado en la guía Standards of Medical Care  in Diabetes 2009, publicada por la Asociación  Americana de Diabetes que recomienda el  tratamiento quirúrgico de los pacientes diabéticos  con IMC > 35.

A la luz de estos resultados, y dado que la cirugía  parece tener un efecto sobre la diabetes que es  primario,específico e independiente de la baja de  peso, distintos autores han planteado la posibilidad  de extender la indicación a los obesos leves  (IMC < 35) y a diabéticos con sobrepeso (IMC  entre 25 y 30).

Diabetes y tratamiento médico actual:

Sabemos que la DM2 es una enfermedad crónica y progresiva. El estudio UKPDS, realizado en diabéticos tipo 2 con intervención farmacológica y seguimiento de 15 años, observó que los niveles de glicemia y hemoglobina glicosilada fueron al alza progresivamente pese a cualquier tratamiento.

El tratamiento actual de la DM2 se basa en dieta, ejercicio y diferentes niveles de terapia farmacológica. El tratamiento farmacológico no ha logrado modificar el curso progresivo de la enfermedad, existiendo actualmente controversia en cuanto a la  seguridad a largo plazo de las distintas clases farmacéuticas  y de las metas de control glucémico.

Cirugía y DM2

La experiencia acumulada en el tratamiento  quirúrgico de la obesidad mórbida ha mostrado  que la DM2 puede ser controlada mediante  cirugía. Buchwald mostró en un metaanálisis que  cerca del 85% de los pacientes obesos mórbidos con DM2 permanecían euglucémicos a más de 14 años  de seguimiento, con remisión de esta patología en más del 75%, lo que fue más frecuente en la  derivación biliopancreática (98,9%), seguida por el bypass gástrico (83,7%) y en menor proporción  para las técnicas sólo restrictivas (47,9% para  banda gástrica).

La restricción gástrica y la derivación del tránsito  intestinal son los principales cambios que explican  la baja de peso y los cambios metabólicos después  de una cirugía bariátrica. Las diferentes técnicas  utilizadas se diferencian en la capacidad del estómago remanente y en el segmento y cantidad  de intestino delgado que queda expuesto al tránsito alimentario. El bypass gástrico es una  de las técnicas más frecuentemente utilizadas,  incluye una restricción importante del volumen  gástrico y un desvío del alimento hasta el yeyuno medio o distal, quedando gran parte del estómago,  duodeno y yeyuno proximal excluidos del circuito  alimentario.

Los mecanismos fisiopatológicos responsables de  los beneficios observados en el control metabólico  de los diabéticos posterior a la cirugía se encuentran  actualmente en estudio; sin embargo, existen  ya algunas teorías que podrían explicar estos resultados:

• Pérdida  de  peso:  sabemos que la obesidad es un potente factor de riesgo para el desarrollo y progresión de la diabetes a través del desarrollo  de insulino resistencia, secreción de citokinas  inflamatorias y deterioro de la masa de células  beta pancreáticas. Sabemos también que la  baja de peso inducida por métodos tradicionales  tiene un efecto categórico en la prevención  del desarrollo de diabetes y que mejora significativamente  el control metabólico y reduce la mortalidad de los ya diabéticos. La disminución  del exceso de peso inducida por la cirugía  bariátrica es significativamente mayor a  la lograda por métodos no quirúrgicos y tiende  a mantenerse en el tiempo con seguimientos  publicados hasta 15 años. Los estudios de seguimiento han demostrado efectos beneficiosos  sobre el control de la diabetes, insulino resistencia,  hipertensión arterial y otras comorbilidades  asociadas a la obesidad, tanto en cirugías  restrictivas como malabsortivas y parecen ser  proporcionales a la baja de peso e inversamente  proporcionales al tiempo de evolución de la  diabetes.

• Activación  del  eje  entero  insular: la glucemia se normaliza en una fase precoz del período  postoperatorio, antes que exista una pérdida significativa de peso. Esto sugiere que el cambio  anatomofuncional de la cirugía contribuye a tal  mejoría. La presencia de nutrientes  en segmentos distales del intestino genera la producción de enterohormonas en células del  epitelio intestinal (hipótesis del intestino distal).  Estas hormonas tienen efecto específico en la  célula beta pancreática estimulando la secreción  de insulina. Por otro lado, la exclusión de  segmentos proximales del intestino generaría  una disminución en la secreción de ciertos  péptidos de contrarregulación (hipótesis del  intestino proximal).

1. Teoría del intestino distal: las modificaciones del tránsito intestinal inducidas por el bypass gástrico y otras variedades de cirugía bariátrica, producen una llegada precoz del  alimento al intestino distal (yeyuno distal – íleon), generando una estimulación de las células L del epitelio intestinal, con producción  de GLP-1 y PYY (péptido anorexígeno y con efecto incretina). Este perfil de secreción  de enterohormonas se establece precozmente  en el postoperatorio, antes de que  se produzca variación significativa del peso  corporal del paciente, hecho demostrado en  un estudio clínico por Rubino (2004) y  posteriormente refrendado en la literatura.

2. Teoría del intestino proximal: Hickey (1998) y Pories (2001) fueron los primeros en  señalar directamente la posible función de  la exclusión del intestino proximal en la remisión  de diabetes tipo 2 después de bypass  gástrico en pacientes obesos, sugiriendo el  exceso de producción de un “péptido diabetogénico”  en duodeno y yeyuno proximal.  Más tarde, el trabajo experimental realizado  por Rubino y cols. en ratas Goto Kakizaky (ratas diabéticas no obesas) demostró con  éxito esta hipótesis al inducir quirúrgicamente  una remisión de la DM2 mediante  la exclusión del intestino proximal y luego  revertir los cambios al restablecer el paso  normal de los alimentos en este segmento.  Este grupo también propuso la existencia  de “señales diabetogénicas” provenientes del  intestino proximal denominándolas factores antiincretinas. Investigación reciente en  la teoría del intestino proximal propone al  glucagón intestinal y al péptido insulinotrópico  dependiente de glucosa (GIP) como los  posibles factores antiincretinas.

Incretinas

La secreción de insulina después de la ingestión de  alimentos no sólo depende de los niveles de glucemia,  también del efecto insulinotrópico de hormonas  del tracto gastrointestinal denominadas incretinas. Está establecido que la glucosa administrada por vía intestinal estimula la secreción de incretinas,  lo que genera un estímulo a nivel pancreático  para la secreción de insulina. Esta secreción de  insulina estimulada por la glucosa enteral es mayor  que si la misma dosis de glucosa se administra por  vía endovenosa, lo que se ha denominado efecto incretina. Sin embargo, parece ser que la secreción  de incretinas no solo depende del estímulo enteral,  ya que otros factores como el nivel de insulina parecen influir en su secreción. Existe evidencia  de que mayores niveles de insulina circulante observados en pacientes con resistencia a la insulina  generarían una disminución de la respuesta precoz  de incretinas ante una comida mixta, planteando  un posible feedback negativo de la insulina sobre la  secreción de incretinas.

La incretina más estudiada en la actualidad por  el rol que jugaría en la fisiopatología de la DM2  corresponde al GLP-1 (glucagón-like peptide-1),  que es producida en el sistema nervioso central y  las células L del íleon, producto del gen del prepro-glucagón, es rápidamente excretada después de  la ingesta de alimentos, de manera proporcional a la ingesta calórica. Tiene efecto sacietógeno y  posiblemente afecta el peso a largo plazo. Existe evidencia que sugiere que la secreción de GLP-1 en  respuesta a la ingestión de alimentos está reducida en obesos y que la pérdida de peso normaliza estos  niveles. Aparte del control del hambre, también aumenta la secreción de insulina, estimulando el  gen de la insulina y potencia todos los pasos de su biosíntesis. Además reduce la motilidad gástrica y  la secreción de glucagón. Evidencia experimental reciente en ratas, sugiere que el GLP-1 induce la  proliferación y neogénesis de la célula beta e inhibe  su apoptosis, lo que sugiere un efecto protector sobre  la reserva de células beta. Respecto al efecto  del GLP-1 sobre la sensibilidad a la insulina, esta  incretina mejora el uso de glucosa por las células y  disminuye la producción hepática de glucosa, mejorando  la respuesta insulínica ante una prueba de  tolerancia a la glucosa endovenosa. Sin embargo,  la infusión de GLP-1 en pacientes con clamp hiperinsulinémico  euglicémico no ha mostrado un  aumento directo en los niveles de sensibilidad a la  insulina .

Cirugía en diabéticos con IMC < 35

Recientemente la discusión sobre el tratamiento quirúrgico de la diabetes se ha trasladado desde los  pacientes obesos severos (IMC > 35), en quienes ya  se tiene importante evidencia acumulada, hacia los diabéticos con obesidad leve (IMC 30 a 35) y los diabéticos con sobrepeso (IMC 25 a 30). El año 2002, Rubino y cols. en una revisión acerca del tratamiento quirúrgico de la diabetes, plantean un modelo fisiopatológico del eje entero-hormonal en los pacientes diabéticos y su modificación posterior a la cirugía de la obesidad, específicamente bypass  gástrico y derivación biliopancreática. En este artículo  citan experiencias iniciales de cirugía (derivación  biliopancreática) en diabéticos con IMC 30 a  35 con resultado favorable. Recientemente hemos publicado los resultados en el control glucémico de pacientes diabéticos tipo 2 sometidos  a gastrectomía y reconstruidos con Y de Roux,  por indicación distinta a obesidad (principalmente  cáncer), con tasa de remisión de la enfermedad en  el 65% de ellos y mejoría en un 30%. Otros autores han publicado experiencia quirúrgica inicial  en diabéticos con IMC < 35 destacando el trabajo de Argelles, Pareja, Cohen y Ramos, todos ellos con bypass duodeno yeyunal, y con resultados favorables en términos de control metabólico a corto plazo. Aunque los resultados publicados son prometedores, la experiencia es aún escasa, no existiendo hasta la fecha evidencia suficiente para recomendar en forma generalizada el tratamiento quirúrgico de la diabetes mellitus tipo 2 en pacientes con IMC < 35. En este momento se encuentran en curso protocolos de investigación en este tema en centros de distintas partes del mundo. Los resultados de estos protocolos nos mostrarán en el futuro qué rol juega la cirugía en el tratamiento quirúrgico de los diabéticos con obesidad leve y sobrepeso, cuál es la cirugía más indicada y qué  grupo de diabéticos son los potenciales beneficiarios de este procedimiento.